HIPERTENSIÓN RESISTENTE

Una revisión completa de la evidencia sobre el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la hipertensión resistente. Diferencias con la seudo hipertensión resistente.

La carga de morbilidad atribuible a la hipertensión es muy importante, representa o contribuye al 62% de todos los accidentes cerebrovasculares y al 49% de todos los casos de enfermedad cardíaca, dando lugar a un estimado de 7,1 millones de muertes por año lo que es equivalente al 13% del total de muertes en todo el mundo. Aunque la mayoría de los casos de hipertensión puede ser exitosamente tratada mediante modificaciones del estilo de vida, fármacos, o ambos, dentro de esta población se halla una cohorte en el extremo del espectro del riesgo cardiovascular constituida por individuos con hipertensión resistente (HR) al tratamiento.

¿Qué es la hipertensión resistente?

Las guías internacionales han definido a la HR como un aumento de la presión arterial >140/90 mm Hg a pesar del tratamiento con al menos 3 agentes antihipertensivos (uno de los cuales suele ser un diurético), con dosis óptimas o con las dosis mejor toleradas. La guía reciente del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha sido la más acotada para definir formalmente la HR al indicar que, comúnmente, los 3 agentes antihipertensivos deben ser un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) más un bloqueante de los canales de calcio más un diurético tiazídico.

La guía NICE también indica que el diagnóstico de HR debe hacerse solamente después de haber confirmado el control inadecuado de la presión arterial a pesar del tratamiento, utilizando el monitoreo ambulatorio de presión arterial (presión arterial media durante el día >135/85 mm Hg) y excluyendo así la denominada hipertensión de ”guardapolvo blanco”. La presión objetivo óptima más aceptada para los pacientes tratados por HR es <140/90 mm Hg, como también para los pacientes hipertensos en general, aunque el objetivo puede ser más bajo en los diabéticos o en los pacientes con enfermedad renal crónica.

¿Quiénes sufren hipertensión resistente?

Los datos de estudios de población prospectivos y sección transversal del control de la hipertensión realizados en España y EE. UU. indican que la prevalencia de la HR es del 7,6% y el 8,9%, respectivamente. En una encuesta reciente, la Health Survey for England, el 20% de los hipertensos tenía mal controlada la presión arterial a pesar de la administración de al menos 3 fármacos; estos porcentajes significan que existe una población con HR que ronda los 0,5–1 millones de individuos, solamente en Inglaterra. Un análisis post hoc de varios estudios clínicos de hipertensión (ALLHAT, ASCOT, ACCOMPLISH, LIFE, INVEST, CONVINCE5-10) muestra que la prevalencia de HR alcanza al 35%.

Sin embargo, estas poblaciones altamente seleccionadas tienden a ser de mayor edad y estar constituidas por pacientes con mayor riesgo individual y mayor comorbilidad cardiovascular que la población hipertensa general. El conjunto de datos de los primeros trabajos clínicos con los hallazgos surgidos de estudios de observación actuales indica una prevalencia de HR del 10-20%.

En un estudio estadounidense de 205.750 pacientes hipertensos se comprobó una incidencia de HR del 1,9%, después de un seguimiento de 18 meses (pacientes tratados con 3 antihipertensivos). Entre los pacientes que tomaron 3-4 medicamentos durante al menos 1 mes (n = 24.499), la prevalencia fue del 16.2%. Los resultados fueron ajustados posteriormente excluyendo a los individuos con seudo HR e incluyendo a una gran población étnicamente diversa.

El análisis también reveló que los pacientes con HR habían experimentado casi 50% más efectos cardiovasculares adversos durante una media de seguimiento de 3,8 años, comparados con los pacientes con presión arterial controlada mediante ≤3 fármacos antihipertensivos. Este mayor riesgo provino en gran parte del desarrollo de enfermedad renal crónica. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo preciso de los pacientes con HR todavía no ha sido establecido. Ciertas características de los pacientes se asocian con mayor posibilidad de desarrollar HR al tratamiento. Muchas de estas características se asocian con eventos cardiovasculares adversos y ponen de relieve la necesidad de un tratamiento efectivo.

Características típicas de los pacientes con hipertensión resistente • Edad avanzada, especialmente >75 años • Presión arterial basal elevada y cronicidad de la hipertensión no controlada • Daño en órganos blanco (hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad renal crónica) • Diabetes • Obesidad • Enfermedad vascular aterosclerótica • Rigidez aórtica • Sexo (mujeres) • Origen étnico (raza negra) • Exceso de sodio en la dieta

 ¿Cómo se diagnostica la hipertensión resistente?

Hipertensión aparente o seudo resistente

Antes de hacer el diagnóstico de HR se debe excluir la hipertensión aparente o seudo resistente. Se trata del control inadecuado de la presión arterial en un paciente que está recibiendo un tratamiento apropiado y que no tiene realmente HR. En su mayor parte, la seudo HR surge de: a) una mala técnica de medición de la presión arterial en el consultorio, b) el efecto del “guardapolvo blanco”, c) el mal cumplimiento por parte del paciente del tratamiento prescrito o, d) un régimen antihipertensivo subóptimo. 

Factores asociados con la hipertensión seudo resistente Antes de hacer el diagnóstico de HR verdadera, estos factores deben ser considerados, buscados y eliminados. Factores relacionados con el paciente • Efecto del guardapolvo blanco • Arterias ateroscleróticas o muy calcificadas que son poco compresibles a la palpación, dando lugar a un conjunto de artificios relacionados (especialmente en los pacientes de edad avanzada) • Escasa adherencia del paciente al tratamiento:      -Efectos secundarios de la medicación antihipertensiva       -Regímenes con dosis complicadas       -Educación inadecuada del paciente       -Fallas de memoria o problemas psiquiátricos o cognitivos (sobre todo en los pacientes de edad avanzada)        -Mala relación médico-paciente        -Costos elevados de los medicamentos (en algunos sistemas de salud) Factores relacionados con el médico • Técnica de medición de la presión arterial en el  consultorio deficiente • Inercia clínica • Dosis de fármacos antihipertensivos insuficientes • Elección inadecuada de las combinaciones de antihipertensivos • Falta de comunicación y de deseo de invertir en la educación del paciente

 Los médicos también deben reconocer y aceptar que la “inercia clínica” representa un papel importante en el manejo subóptimo de la hipertensión, particularmente cuando el paciente requiere varios fármacos. Ese término puede comprender un mal conocimiento de las guías clínicas, la aceptación equivocada de una presión arterial elevada o una subestimación del riesgo de enfermedad cardiovascular, todo lo cual puede llevar a un tratamiento subóptimo. Antes de hacer el diagnóstico definitivo de HR es muy importante identificar los factores intervinientes del paciente y del médico y eliminarlos.

¿Cuál es el mejor método para evaluar la presión arterial?

En un análisis retrospectivo de historias clínicas de un registro español, el 40% de los pacientes tenía diagnóstico de HR basado en las mediciones de la presión arterial en el consultorio, pero una evaluación posterior mediante presurometría ambulatoria comprobó que esos pacientes experimentaban el efecto del “guardapolvo blanco”. Esto enfatiza la importancia de dicho efecto y también del uso del monitoreo ambulatorio de presión arterial para confirmar la HR, como lo recomienda la guía NICE.

¿Qué factores del estilo de vida contribuyen a la hipertensión resistente?

Una vez diagnosticada la HR verdadera, el próximo paso es evaluar si el paciente tiene factores que contribuyen potencialmente modificables.

Factores que contribuyen a la hipertensión resistente   Estilo de vida • Obesidad • Consumo excesivo de alcohol • Exceso de sodio en la dieta • Consumo de cocaína y anfetaminas Relacionados con medicamentos • Anti-inflamatorios no esteroides • Anticonceptivos hormonales─los más frecuentemente asociados con hipertensión arterial son los anticonceptivos orales combinados; la terapia hormonal en la menopausia tiene efectos mínimos sobre la presión arterial • Hormonas esteroides suprarrenales • Agentes simpaticomiméticos (descongestivos nasales, pastillas para adelgazar) • Eritropoyetina, ciclosporina y tracolimus • Regaliz (suprime el metabolismo del cortisol) • Suplementos herbarios (Ephedra, naranja amarga, etc) Sobrecarga de volumen • Insuficiencia renal progresiva • Ingesta elevada de sal • Tratamiento diurético inadecuado Causas secundarias de HR y sus características • Hiperaldosteronismo primario─ hipopotasemia, fatiga, niveles bajos de renina a pesar del tratamiento farmacológico que se esperaría eleve los niveles de renina (es decir, un IECA o BRA además de un bloqueante de los canales de calcio y un diurético), generalmente los niveles de aldosterona se elevan pero no de modo extremo • Estenosis de la arteria renal ─ soplos carotideos, abdominales o femorales, antecedente de edema pulmonar, mujeres jóvenes (displasia fibromuscular), antecedente de enfermedad aterosclerótica • Enfermedad renal parenquimatosa ─ albuminuria o hematuria microscópica, alteraciones bioquímicas, nicturia, edema • Apnea obstructiva del sueño, obesidad, cuello corto, somnolencia diurna, ronquidos, despertares nocturnos frecuentes, testigos de la apnea • Feocromocitoma ─ palpitaciones episódicas, cefaleas, sudoración • Enfermedades tiroideas ─palpitaciones episódicas. Signos oculares, pérdida o ganancia de peso, calor o intolerancia al frío, insuficiencia cardíaca, taquicardia, bradicardia, ansiedad o fatiga. En general, el hipertiroidismo aumenta la presión arterial sistólica, mientras que el hipotiroidismo aumenta la presión arterial diastólica • Síndrome de Cushing ─ obesidad centrípeta, facies de luna llena, estrías abdominales, deposición de grasa interescapular • Coartación de aorta─retardo radio-radial o radio-femoral, disminución de los pulsos femorales, muescas costales en la radiografía de tórax • Tumores intracraneanos ─cefalea a la mañana temprano, antecedentes familiares

La obesidad es un cuadro común en los pacientes con HR, en parte debido a la asociación con la retención de sodio, la mayor actividad del sistema nervioso simpático y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). En Alemania, el estudio HYDRA de 45.125 pacientes obesos (índice de masa corporal [IMC] >40) de atención primaria mostró que estos pacientes tenían 5,3 más probabilidad de requerir tratamiento antihipertensivo con 3 fármacos y 3,2 veces mayor probabilidad de requerir 4  agentes antihipertensivos para alcanzar el control de la presión arterial, comparados con individuos con un IMC normal (<25).

La relación entre la prevalencia de la hipetensión, el consumo de alcohol y la presión arterial es lineal. En general, el consumo moderado de alcohol no aumenta la presión arterial pero el consumo excesivo (>21 unidades/semana para los hombres, >14 unidades/semana para las mujeres; 1 unidad = 8 g o 10 ml d alcohol o 474 ml de cerveza, o un vaso de vino o un trago de bebida destilada), además del estado de ebriedad, se asocia con hipertensión, aumento del riesgo de accidente cerebrovascular y mal pronóstico general.

Se debe interrogar al paciente sobre el uso potencial de drogas exógenas prescritas o recreativas y, si es posible, suspender, minimizar o sustituir los agentes agresores. Los efectos de esos agentes pueden ser muy variables e impredecibles, ya que la mayoría de los pacientes puede acusar efectos mínimos y otros experimentar elevaciones importantes de la presión arterial. Si hay dudas en cuanto a cuál de los agentes es el que debe ser modificado, es muy útil la opinión especializada.

Un factor de HR es el consumo excesivo de sal. Los pacientes con HR tienden a consumir más sal que la población general, excediendo los 10 g/día, lo que aumenta la presión arterial y entorpece la acción de todos los agentes antihipertensivos en general. El efecto es mayor en los individuos que son particularmente sensibles a la sal, los individuos de raza negra y aquellos con enfermedad renal crónica. Por lo tanto, es importante revisar la ingesta de sal del individuo y brindar consejo dietético, recomendando consumir <6 g/día.

¿Cuáles son las causas secundarias de hipertensión resistente?

La prevalencia de la hipertensión secundaria es mayor en las personas con HR comparadas con la población hipertensa general. Los estudios indican que el 5–10% de los pacientes con HR tienen una causa subyacente secundaria—siendo las más comunes el hiperaldosteronismo y la enfermedad renal, la estenosis de la arteria renal y la apnea obstructiva del sueño. Para los médicos no especializados es importante poder reconocer los signos y síntomas sugerentes de un proceso patológico subyacente, con el fin de solicitar los exámenes complementarios apropiados, y la probable derivación al especialista.

¿Cuál es el órgano más dañado en la hipertensión resistente?

Los daños orgánicos principales son la hipertrofia ventricular izquierda, la retinopatía hipertensiva y la enfermedad renal (albuminuria persistentemente elevada, hematuria o deterioro renal). El electrocardiograma, el ecocardiograma, el fondo de ojo, los análisis bioquímicos y las imágenes ayudarán al diagnóstico.

¿Qué es la adherencia al tratamiento supervisado?

Algo que hay que tener en cuenta en los pacientes con HR es su adherencia al tratamiento, lo que es muy importante en vista de que la hipertensión es muy asintomática y es tratada con múltiples fármacos. Cada vez se son más utilizadas las clínicas de “supervisión directa del tratamiento” que funcionan en los centros especializados, donde los pacientes toman los medicamentos en forma supervisada para luego monitorear su presión arterial mediante el registro ambulatorio o domiciliario, durante 6-24 horas, con el fin de confirmar si hay respuesta al tratamiento supervisado. En las clínicas especializadas también se miden los metabolitos farmacológicos para confirmar y evaluar la adherencia al tratamiento.

Evaluación bioquímica de los pacientes con sospecha de hipertensión resistente Antes de derivar al paciente al especialista se deben llevar a cabo pruebas bioquímicas preliminares, ya que pueden ayudar a: detectar una causa potencial secundaria de HR, según los antecedentes del paciente y el examen físico; indicar la presencia de disfunción renal; y vigilar la respuesta y los efectos colaterales de los agentes antihipertensivos. • Urea y electrolitos • Estimación del índice de filtrado glomerular • Glucemia •Determinar los niveles de renina plasmática o de aldosterona • Determinar la eliminación urinaria de metanefrinas o normetanefrinas (por el feocromocitoma) • Análisis de orina─microalbuminuria y macroalbuminuria, hematuria

¿Cuál es el tratamiento disponible para la hipertensión resistente?

Intervención no farmacológicaLa etiología de la HR verdadera es casi siempre multifactorial, por lo que es necesario emplear estrategias que abarquen la identificación y la modificación de los factores contribuyentes. Por lo tanto, se recomienda el descenso de peso, los ejercicios regulares, el consumo elevado de fibras, una dieta hipograsa e hiposódica y la moderación en el consumo de alcohol y cafeína; además, la cesación o la disminución del consumo de sustancias exógenas que interfieran con el tratamiento.

La indicación de estudios de detección para hallar las causas secundarias depende de las evaluaciones clínica y bioquímica iniciales, con exámenes y tratamientos apropiados y la derivación oportuna al especialista. Es importante alentar al paciente a cumplir el tratamiento ayudándolo con intervenciones educativas, motivadoras y también a hacerse cargo del manejo de su enfermedad (fomentar el examen médico frecuente por un equipo multidisciplinario, aconsejar el monitoreo domiciliario de la presión arterial para evaluar la respuesta terapéutica y establecer metas realistas).

Intervención farmacológicaLos pacientes con diagnóstico de HR recibirán o han recibido al menos 3 fármacos antihipertensivos y NICE recomienda que la combinación incluya fármacos con acciones potencialmente sinérgicas—es decir, un IECA o un BRA más un bloqueante de los canales de calcio más un diurético tiazídico. Otras guías muestran un amplio consenso con esta recomendación, pero no siempre ha sido explícitamente indicada en esta forma escalonada.

Un interrogante es ¿cuál sería el cuarto fármaco para agregar al tratamiento de la HR? Hasta el momento, no se han realizado estudios clínicos que comparen específicamente las diversas opciones terapéuticas disponibles. Por otra parte, es imposible que una clase de fármaco agregado a los 3 ya mencionados sea el ideal para cada caso de HR. Lo que es claro es que no se recomienda el bloqueo dual del SRAA, es decir, la combinación de un IECA con un BRA debido a la falta de evidencia en la HR, la falta de un “valor agregado” y del mayor riesgo de eventos adversos que mostraron los pacientes de alto riesgo que participaron en el estudio ONTARGET.

La mejor evidencia disponible, aunque débil, se basa en observaciones y avala el uso de dosis bajas de espironolactona (25 mg, 1 vez/día, aumentando a 50 mg, 1 vez/día), la que se prefiere como cuarto agente farmacológico cuando la potasemia es ≤4,5 mEq/L. La espironolactona bloquea la acción de la aldosterona en el receptor de mineralocorticoides, de modo que se produce la estimulación de la natriuresis y disminuye la sobrecarga de líquidos.

La espironolactona también puede superar el fenómeno de “rebote de la aldosterona” observado cuando hay un antagonismo crónico del SRAA, en el que la aldosterona escapa al bloqueo y los niveles retornan a sus valores basales. En los pacientes con HR, la espironolactona también induce la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, independientemente del estado de la aldosterona y reduce los volúmenes intracardíacos en los pacientes con hiperaldosteronismo.

El efecto adverso principal de la espironolactona es la tensión mamaria y la ginecomastia, ambas relacionadas con la dosis y la duración de tratamiento, pero antes de que ambas se desarrollen pueden transcurrir varios meses o años. Comúnmente, revierten luego de suspendido el fármaco. Si la respuesta de la presión arterial a la espironolactona fue satisfactoria pero el fármaco ha sido suspendido debido a la ginecomastia se puede sustituir por amilorida o eplerenona (no tan potentes como la espironolactona, por lo que pueden se necesarias dosis más elevadas que las usuales).

Cuando se usan diuréticos ahorradores de potasio existe el riesgo dehiperpotasemia, en especial en los pacientes con HR que ya están recibiendo IECA o BRA, y en los individuos con enfermedad renal crónica o diabetes. Se debe monitorear la potasemia dentro de las 2 semanas de iniciado el fármaco. El monitoreo posterior dependerá del resultado y si ha sido necesario ajustar la dosis.

Por otra parte, el tratamiento prolongado también puede provocar hiponatremia, especialmente en los ancianos y cuando al tratamiento diurético preexistente se agregan diuréticos ahorradores de potasio. Alternativamente, si la potasemia es >4,5 mEq/L, se debe considerar aumentar duplicar la dosis del diurético tiazídico ya indicado. Si a pesar de este aumento la presión arterial continúa mal controlada, la opción es agregar un bloqueante α o β, pero esta recomendación es empírica debido a la falta de evidencia de estudios clínicos bien diseñados.

Otras opciones son los agonistas α de acción central (metildopa y clonidina) o los vasodilatadores directos (hidralazina y minoxidil). Todavía no ha quedado establecida definitivamente la importancia de otros agentes como los antagonistas de los receptores de endotelina. Cualquiera sea la combinación terapéutica final, es posible que un paciente con HR esté recibiendo al menos 4 fármacos antihipertensivos por día, mientras que algunas guías han recomendado usar combinaciones terapéuticas fijas para reducir el número de comprimidos, lo que mejoraría la adherencia al tratamiento.

Dispositivos terapéuticos

Cada vez hay mayor interés en los dispositivos terapéuticos para el tratamiento de la HR, los que tienen como objetivo mejorar el control de la presión arterial sin recurrir a más medicación. Recientemente se han evaluado dos técnicas: la denervación simpática de la arteria renal mediante radiofrecuencia transluminal percutánea y la activación del barorreflejo carotídeo.

La primera es la que ha generado mayor interés, y ya hay varios dispositivos en desarrollo, habiéndose comprobado descensos de la presión de 30/15 mm Hg, mantenidos durante un seguimiento de 2 años. Sin embargo, se destaca que, aunque la denervación de la arteria renal mejoró el control de la presión arterial, los pacientes continuaron tomando antihipertensivos, aunque algunos en menor dosis. Un punto clave es que la denervación de renal no “cura” la HR.

Hasta el presente, no se han presentado problemas de seguridad con la denervación renal; en particular, no hay evidencia de estenosis o trombosis de la arteria renal en los 2 años de seguimiento. Existe consenso en que el procedimiento de denervación renal solo debe ser realizado en centros especializados. Aún faltan más investigaciones para evaluar la efectividad y la seguridad de este tratamiento.

¿Cuándo deben derivarse los pacientes al especialista? • Cuando la anamnesis, el examen físico y las pruebas de detección iniciales sugieren una causa secundaria de HR • Personas < 40 años de edad, especialmente cuando sus características no coinciden con los criterios típicos de la HR • Dificultad en la interpretación de las mediciones de presión arterial realizadas en el consultorio y los registros ambulatorios o domiciliarios • Dificultad para diferenciar la seudo HR  de la HR verdadera • Dificultad para controlar la presión arterial a pesar de haber evaluado la adherencia al tratamiento, la modificación de los factores del estilo de vida, y el aumento apropiado del tratamiento combinado durante un período de 6 meses • Dificultad en la búsqueda de un régimen de medicamentos bien tolerado • Pacientes con evidencia de daño de órgano blanco o manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular • Para considerar el tratamiento con dispositivos para controlar la presión arterial cuando todas las intervenciones farmacológicas se han agotado

¿Cuál es el tratamiento futuro para la hipertensión resistente?

El PATHWAY (Prevención And Treatment of resistant Hypertension With Algorithm guided therapY) está destinado a guiar el tratamiento de la HR. Junto con otros estudios, este trabajo responde algunos interrogantes todavía sin respuesta.

Preguntas sin respuesta • ¿Existe una clase de medicamento que suele ser el más eficaz en la hipertensión resistente? • ¿Qué características de los pacientes, permite definir el fármaco que probablemente sea el más eficaz? • ¿Cuáles son los componentes ideales de la combinación de medicamentos en de los regímenes para la HR?  Se requiere un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado de diferentes combinaciones de medicamentos • ¿Es útil la determinación de rutina de la renina plasmática para estratificar el tratamiento farmacológico de la HR? ¿Sería su costo eficaz? ¿Es útil tener en cuenta el perfil de renina en el manejo de la HR? • ¿Es útil clínicamente la  cronoterapia (cuando un agente antihipertensivo se toma por la noche en lugar de tomarlos todos juntos en la mañana)? • ¿Cuál es el papel futuro de las terapias con dispositivo en el manejo de la HR? ¿Su efecto se suma al de los fármacos antihipertensivos? • ¿Cuáles son las estrategias más eficaces para favorecer la adhesión a los regímenes medicamentosos y factores del estilo de vida? • ¿Existen sistemas basados en estrategias basadas en equipos que puedan organizar el sistema de salud para identificar, controlar y tratar la HR?

Anestesia y Sueño

Miles de personas se someten cada día en el mundo a los efectos de la anestesia. A través de distintas sustancias, los médicos consiguen apagar la conciencia de sus pacientes durante el tiempo suficiente para someterles a una operación.

Cuando despiertan, de la misma forma en que uno regresa del sueño, la conciencia del sujeto vuelve a activarse como si nada hubiera pasado. ¿Qué ha ocurrido exactamente en ese intervalo? 

  Algunos de los efectos a nivel molecular de las sustancias anestésicas se conocen, pero la forma en que funciona la anestesia globalmente sigue siendo una incógnita. En el departamento de Ciencias Cognitivas y del Cerebro del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT), Emery Brown y su equipo acaban de monitorizar por primera vez la actividad cerebral de varios pacientes mientras se les suministraba uno de los anestésicos más comunes, el conocido propofol. "Nuestro estudio", explica Brown a lainformacion.com, "describe por primera vez cómo se comportan las neuronas del cerebro humano en el momento en que los pacientes pierden la conciencia bajo anestesia general". El trabajo, aseguran, tiene aplicaciones clínicas y puede servir para comprender mejor cómo se construye eso que llamamos conciencia.

SEÑALES DE UN CEREBRO ANESTESIADO

Para realizar el estudio, los investigadores del MIT monitorizaron a pacientes con epilepsia que portan una serie de electrodos en el cerebro durante el periodo preoperatorio. Estos electrodos, entre 50 y 100, permiten registrar con enorme precisión la actividad de grandes grupos de neuronas y también de neuronas individuales mientras a los pacientes se les suministraba propofol. Los gráficos mostraron que los sujetos perdieron la conciencia en una media de 40 segundos y que se produjo un cambio abrupto en el patrón de actividad cerebral. En concreto, las mediciones del electroencefalograma (EEG) pasaron a mostrar ondas de baja frecuencia de alrededor de un ciclo por segundo, mientras que las neuronas individuales se activaban y desactivaban rítmicamente durante unos milisegundos creando esta oscilación que se observa en el EEG.

"Las neuronas quedan bloqueadas en este ciclo", explica Brown, "y solo pueden activarse en un rango limitado, lo que hace imposible la comunicación entre regiones del cerebro". "De alguna manera", añade Xurxo Mariño desde el Grupo de Neurociencia de la Universidad de La Coruña, que colabora con el MIT, "cuando una persona pierde la conciencia - se queda dormida o se le somete a anestesia - sus neuronas se ponen todas a hacer la ola, a bailar conjuntamente con una oscilación rítmica de una frecuencia baja. Pero ese ritmo repetitivo no genera información, puesto que para que haya información tiene que haber cambios en el mensaje". "Es decir, si todas hacen la ola, no hay mente".

"Para estar consciente", asegura Brown, "el cerebro necesita ser capaz de hacer muchas cosas. Una de ellas es transmitir información entre diversas áreas. Si esta transmisión está bloqueada, porque los circuitos están cerrados u oscilando, entonces no se puede mantener la conciencia". Las implicaciones clínicas también son significativas, según Brown, puesto que observando estas oscilaciones en el EEG durante una operación se puede evitar tanto que una persona despierte durante la anestesia como que se produzca una sobredosis.

ANESTESIA, COMA Y SUEÑO

Aunque los tres estados de pérdida de conciencia más conocidos presentan similitudes, se trata en realidad de estados bien distintos. "Los pacientes a menudo me preguntan si la anestesia general es simplemente un estado de sueño profundo", comenta Brown. "Y la respuesta es que no". La anestesia se parece más a un estado de coma inducido por las drogas, en tanto que el paciente está inconsciente, inmóvil e insensible al dolor, mientras que a alguien, por muy dormido que esté, no se le podría someter al dolor de una operación sin que despertara. La diferencia con el coma es que la duración del estado depende de los daños y no de la sustancia que se proporciona al cerebro.

Lo que sí tiene en común la anestesia con el sueño es su condición de reversible, pero mientras en la primera el retorno de la conciencia depende de la dosis, los procesos por los que se vuelve del sueño no se comprenden del todo, según Brown. El equipo de Xurxo Mariño investiga precisamente este fenómeno. "Brown estudia qué sucede cuando pasas de estar despierto al sueño", explica, "y nosotros estudiamos los mecanismos mediante los cuales partiendo de estado de baja frecuencia se pasa al despertar".

Lo que han visto los científicos es que en el momento de despertar, el cerebro experimenta una 'ducha' de neurotransmisores que reactivan las neuronas y las sacan de ese ritmo cíclico y sin información. "Antes de darte la ducha de agua", explica Mariño, "tu cerebro recibe una ducha de acetilcolina, glutamato y óxido nítrico, entre otras sustancias. En ese momento se produce la transición entre la nada y la conciencia. Cuando las neuronas reciben este baño, se activan y se ponen a trabajar cada una con su computación concreta".

En el Grupo de Neurociencia de la Universidad de La Coruña son pioneros en el estudio del papel de una de estas sustancias, el óxido nítrico. Al tratarse de un gas presenta la ventaja de activar millones de neuronas de su entorno en apenas unos milisegundos. "Es un subidón que activa la red en un instante y la sustancia se elimina rapidísimamente", dice. "Lo que nosotros hemos hecho por primera vez es medir con mucha precisión el óxido nítrico que se libera en esa transición". Aunque se está investigando cómo podrían usarse este tipo de sustancias para intentar sacar a algunas personas del estado vegetativo o de mínima conciencia, todavía no se han obtenido resultados.

CONCIENCIA ON/OFF

El profesor de Anestesiología de la escuela universitaria de medicina de Washington, Michael Avidan, cree que los resultados de Brown "son emocionantes porque presentan pruebas neurobiológicas de una de las teorías sobre cómo el cerebro da lugar a la conciencia". Esta teoría, conocida como la de integración de la información, sugiere que la conciencia es el resultado de la suma de las actividades de las distintas regiones. Si falla esta integración, como muestran las pruebas, la conciencia desaparece.

"El estudio detallado de cómo los anestésicos u otros mecanismos (como el sueño o el daño cerebral) proporciona información clave para entender cómo se construye y se mantiene la conciencia", asegura Brown. "Estamos viendo la diferencia entre un encéfalo que tiene mente consciente y otro que no", indica Mariño, "tiene que haber alguna pista".

Lo que dibujan los estudios realizados hasta ahora es una relación entre la ausencia de conciencia y la sincronización de la actividad general del cerebro. El pensamiento, por el contrario, ofrece una señal irregular, parecida al ruido. Por otro lado, lo importante es la manera en que esos núcleos de neuronas se conectan con el resto, pues aunque las neuronas emitan su señal, si no pasa a otro lugar no hay comunicación. "Es como una manifestación en la que todo el mundo lleva su teléfono móvil y le funciona", asegura Mariño, "pero si no funciona la operadora no hay manera de llamar". Comprobando lo que pasa con la conciencia cuando se enciende y se apaga, concluye Brown, podemos conocer mejor cómo funciona el sistema. Siguiendo con la analogía de móviles, "al quitar la batería sabemos que deja de funcionar, pero no sabemos cómo es el sistema. Para eso necesitamos saber cómo trabajan todos los componentes a la vez y hacen que funcione el teléfono".

FUENTE | lainformacion.com 

Exposición del Dr. Roberto Coll y el Dr. Andrés Navedo en el 15° WCA

ESCOLIOSIS. DOS PERSPECTIVAS

Con la coordinación de la Dra Ilse Cónsoli, un grupo de anestesiólogos mendocinos se presentará durante el Congreso Mundial Dentro para presentar el trabajo de investigación descriptivo “ESCOLIOSIS. DOS PERSPECTIVAS“. El mismo será abordado desde el enfoque particular de cada uno de los dos Centros Médicos referentes en su provincia/estado.

La idea de esta exposición es trabajar sobre una patología concreta, desde la óptica del equipo de trabajo del Hospital Humberto Notti (coordinado por la Jefa del Servicio de Anestesiología, Dra Ilse Cónsoli), comparativamente con la del Children´s Hospital Boston (coordinado por el Dr Andrés Navedo).

OBJETIVOS

Los objetivos del trabajo que presentarán nuestros anestesiólogos serán los siguientes

1. Conocer el manejo pre, intra y post anestésico de la cirugía de escoliosis en los centros Children´s Hospital Boston y en el Hospital Pediátrico Dr. Humberto Notti.
2. Conocer y comparar las formas de trabajo ante un mismo tipo de paciente en distintos hospitales, con diferentes realidades social, cultural y económica.
3. Mejorar los resultados en cirugía de escoliosis mediante la optimización de los cuidados y vigilancia peri-anestésicos.
4. Comprender las técnicas quirúrgicas de cirugía de escoliosis y los riesgos y complicaciones derivados de ellas: medulares, hemodinámicas, respiratorias, etc.
5. Comprender la vulnerabilidad de la infraestructura tecnológica en la práctica clínica.
6. Promover el desarrollo profesional y humano mediante el intercambio de conocimientos y experiencias con otros colegas anestesiólogos.
7. Fomentar el trabajo en equipo y remarcar sus valores: ética, moral, responsabilidad, respeto, vocación, solidaridad, compromiso, organización.
8. Compartir experiencias profesionales entre dos grupos de trabajo.
9. Impulsar en los anestesiólogos la búsqueda de la excelencia, con optimización de la calidad asistencial y satisfacción del paciente.

Una visita de lujo

El martes 3 de abril, tuvimos el honor de recibir en nuestro auditorio al Dr Andrés Navedo. Prestigioso anestesiólogo del Boston Childrens Hospital y profesor de la Universidad de Harvard.

Muchas gracias Dr Navedo por su sencillez y su capacidad para encender la llama al mundo de la investigación y la ciencia.

Opiaceos centrales de acción dual

EL SINDROME BURNOUT

En este último tiempo, y como consecuencia del ritmo de vida actual, han salido a la luz nuevos términos que si bien no denotan enfermedades nuevas, las han hecho emerger en un grado más evolucionado, y  progresivamente han ido impactando en la calidad de vida de los seres humanos. Tal es el caso de este síndrome BURNOUT, el cual se produce como consecuencia del estrés crónico.

Si bien se han publicado muy pocos estudios sobre las consecuencias de éste en los anestesiólogos, sería imprudente considerar a esta especialidad como poco plausible de ser alcanzada por este mal que se nutre principalmente del estrés y el desgaste profesional.

En este punto entonces podríamos definir “burn out” (o síndrome de estar-quemado) como una respuesta al estrés laboral crónico que ocurre generalmente entre los profesionales cuyo objeto de trabajo son personas,  presentando tres componentes esenciales: agotamiento emocional, despersonalización y falta de realización profesional. Este síndrome está cobrando cada vez mayor protagonismo, repercutiendo directamente en el ámbito familiar, social y laboral, y si bien no existe una causa precisa para su aparición, en situaciones similares algunos profesionales lo desarrollan y otros no.

Inicialmente se  manifiesta gradualmente, mediante un proceso continuo: al principio el individuo experimenta  estrés debido a que las demandas del trabajo exceden sus recursos físicos o emocionales; más tarde se manifiesta el nerviosismo con síntomas de tensión, fatiga e irritabilidad y, finalmente, aparece el aislamiento emocional y social, el cinismo y la rigidez en el trato con los pacientes y compañeros de trabajo, etapa en la que ya es clara la expresión del desgaste.

La Anestesiología es una de las especialidades en donde la ansiedad y el estrés laboral se presentan con mayor frecuencia, dadas las características  del entorno donde se desarrolla la actividad laboral  (el quirófano), como el inadecuado descanso que provoca la autoexigencia y la sobrecarga de trabajo.

Factores de Estrés en el Anestesiólogo:

El Dr. Gustavo Calíbrese en la guía de prevención de la CLASA, nos habla de diferentes factores que pueden influir en la generación del estrés en el anestesiólogo:

Los factores personales: que se vinculan por un lado a desajustes de las expectativas altruistas, profesionales y sociales del anestesiólogo, sumado a la potenciación de una personalidad que desarrolla un rol protagónico en su ámbito de trabajo, con una valoración de la personalidad "sobre calificada", que muchas veces se sienten "dioses blancos" resistentes a la fatiga, invulnerables, sin limitaciones, con grandes expectativas y con fuerte compromiso laboral, no apreciando los efectos adversos de una vida estresante.

Los factores profesionales: que se vinculan por un lado al perfil del tipo de trabajo, que se caracteriza por alta responsabilidad en cuanto a la seguridad del paciente, vigilancia sostenida, manejo de pacientes críticos, manejo de pacientes complejos, decisiones de emergencias y enfrentamiento con la muerte (en definitiva en estas situaciones se "transforman emociones naturales en emociones estresantes").

Los factores ambientales; que se vinculan a una infraestructura laboral inadecuada y a un hábitat laboral intenso, que desarrollan en general un clima  rutinario, competitivo y por momentos hostil; y donde las relaciones interpersonales tanto entre médicos, enfermería y resto del personal suelen ser inadecuadas (en el cual se percibe como un fracaso estar cansado, aun cuando en realidad la falta de sueño y de la fatiga crónica acumulada son moneda corriente).

Por otro lado la modalidad laboral es un factor de importancia como generadora de estrés, ya que el anestesiólogo esta inmerso en una cultura laboral de "Alta Presión", con presiones de alta productividad, competitividad y criterios de calidad, sumado en general a calendarios inapropiados con exceso de horas de trabajo tanto diurnas como nocturnas.

En este cuadro situacional, comienzan a salir a la luz una serie de consecuencias no deseadas tanto en  el ámbito personal, donde comienzan a aparecer reacciones físicas y trastornos de conducta que suelen desencadenar diferentes tipos de adicciones;  como en el ámbito familiar, donde se exteriorizan actitudes de aislamiento, sentimiento de culpa, reproches por el exceso de trabajo y laboral; o el simple desinterés en la actividad laboral.

Síndrome de "Burnout"

El Síndrome de "Burnout", se considera la fase avanzada del estrés y el agotamiento profesional. Es un mal invisible que afecta y repercute directamente en la calidad de vida, provocando fundamentalmente despersonalización y baja realización personal entre los individuos que trabajan con personas.

Los síntomas específicos habituales son básicamente psicosomáticos, modificando sensiblemente la conducta de las personas en todas sus facetas y aportando sólo consecuencias negativas: adicciones, irritabilidad, insomnio, fatiga crónica, disminución en la capacidad de trabajo, la concentración, etc.  

Ahora bien, teniendo en cuenta que los anestesiólogos (al igual que todo trabajador de la sanidad que se vincula directamente con otras personas) se encuentran dentro de los grupos de riesgo de padecer este mal, encontramos que la mejor forma de combatirlo es mediante la PREVENCIÓN.

Así, las acciones para reducir el estrés deben dar prioridad a una combinación de acciones que promuevan un cambio organizacional (que mejore las condiciones del trabajo) conjuntamente con un cambio actitudinal para manejar mejor las situaciones de estrés, teniendo en cuenta que éste siempre trae consecuencias negativas sobre nosotros mismos.

El estrés en el anestesiólogo debe tratarse como cualquier otra enfermedad, en tanto que si no se le da una entidad real y concreta, no se la puede diagnosticar y percibir objetivamente.

Es importante para la prevención de esta enfermedad, saber que existe en nuestro ambiente de trabajo y tener en cuenta sus consecuencias. Por lo tanto se debe educar al personal del área quirúrgica sobre el estrés y sus manifestaciones, como también se deben promulgar contratos de trabajo en los que se prevea este síndrome y sus posibles soluciones para enfrentar este problema que está cada vez más latente entre los anestesiólogos.

La Gestión de la Salud Pública

Mucho se ha hablado sobre la Salud en este último tiempo; sobre todo teniendo en cuenta que estamos en tiempos electorales, hecho por el cual los temas “de Estado” toman mayor notoriedad y hacen renacer debates, ideas y frases hechas, que en muchos casos nunca coinciden con el paradigma sanitario del cual somos parte y objeto.

Como hicimos en el número anterior de esta revista, vamos a desarrollar en esta columna, un tema que pueda ser sometido a la discusión con ideas; al debate que aporta y contribuye al proceso evolutivo que necesitan todas y cada una de las cuestiones sociales; y como corolario central vamos a darle a La Salud un estatus general que nos permita posteriormente entender cada uno de los factores que actúan sobre ella.

La Salud es un término que tiene que padecer las consecuencias del polisemismo (palabra que tiene muchos significados), por lo tanto la primera tarea para abrir el debate, va a ser partir de la significación más ordinaria que se le otorga a este término, para poder unificar el lenguaje de la discusión. El término “salud pública" no tiene un significado unívoco, y es muy posible que no llegue a tenerlo en el futuro inmediato, pues es el producto de procesos sociales de legitimación, sujetos a su vez a diferencias y conflictos entre los individuos y los grupos humanos.

Así, procedo a abrir el debate con una pregunta elemental: ¿se puede alienar el concepto de Salud Pública para gestionarlo diferencialmente en el espectro estatal o en el privado?

Si rastreamos en la historia, vemos que la noción de salud pública ha estado ligada, durante muchos años, al control de la enfermedad orgánica (especialmente de tipo infeccioso), hecho que representaba un serio problema para la sociedad del momento. Esta situación puede ayudarnos a comprender por qué el control de las enfermedades constituyó el centro de atención de las discusiones e intervenciones de la “salud pública” durante los siglos XVIII, XIX y principios del XX.

Sin embargo, este bienestar colectivo que se perseguía, y que en muchos casos fue criticado de utilitarista por centrar su atención en el hombre como herramienta elemental del motor productivo; dio el puntapié inicial al planteamiento sanitario de  interés organicista y fisiopatogénico de la naciente noción de Salud Pública.

El término Salud Pública propiamente dicho va a tomar significado como tal en plena revolución bolchevique, donde se establecerían tres principios básicos: unidad de la organización, participación de la población en la totalidad del trabajo de protección de la salud y medidas profilácticas.  A partir de aquí, este concepto fue exportándose a todo el mundo occidental y tomando características propias en cada medio donde se aplicó el concepto universalista de la salud.  

Ahora bien, lo que se intenta dilucidar con esta introducción es la idea de la Salud como un derecho adquirido, más allá de las connotaciones mercantilistas que se le fueron dando desde finales del siglo XX, donde los procesos económicos y políticos generaron un fuerte impacto sobre la forma de entender la salud humana (En muchos países, la práctica de la salud pública ha asumido la forma de ocupación/profesión liberal, desarrollada en el seno del “sector de la salud", sujeta al principio de la división técnica del trabajo y a las leyes de oferta y demanda del mercado laboral).

No es el espíritu de este artículo hacer un repaso histórico de la evolución de los servicios de salud, sino más bien, poder entender que la Sanidad es una construcción social que se articula en todo el tejido social, por lo que es interdependiente de la coyuntura política de la cual todos formamos parte. El hecho de que en la actualidad se haya diversificado la gestión de los servicios prestadores de salud, no debería ser un conflicto para los beneficiarios. La forma en que se materialice el servicio (estatal, privado o mixto) debería ser el resultado de la mejor manera de abordar al paciente, y no a la inversa; por lo tanto la búsqueda debería orientarse hacia la eficacia del servicio y no tanto a la eficiencia del prestador.

Hoy la mirada se esta desviando a partir del análisis del costo-beneficio de un servicio vital para los seres humanos, y de esta manera se pierde de vista no sólo el objetivo central sino también la visión de cómo se desarrolla equilibradamente en cada uno de los resortes  de su engranaje.

Si partimos del concepto de que todos somos parte de una estructura social, donde existe un Estado encargado de garantizar la vida y por ende la salud, somos todos los que responsablemente debemos actuar para que los deberes de todos se transformen en Derechos Universales.