SINDROME POST-HOSPITALIZACION

Estrategias para mitigar el síndrome post-hospitalización y sus riesgos asociados. Análisis de los factores que contribuyen a la mayor vulnerabilidad de los pacientes en ese período.

Para promover la buena recuperación de los pacientes después del alta hospitalaria los profesionales de la salud suelen prestar mayor atención a los temas relacionados con la enfermedad aguda que motivó la internación. Sin embargo, su atención desproporcionada en la causa de la hospitalización puede estar mal orientada. Los autores sostienen que los pacientes que son dados de alta del hospital no solo se están recuperando de su enfermedad aguda sino que también experimentan un período de riesgo generalizado de padecer diversos eventos adversos para la salud. Para ese período de vulnerabilidad, adquirido y transitorio, han propuesto la denominación de “síndrome post-hospitalización”.

Esta teoría indicaría que los riesgos durante el período crítico de 30 días que siguen al alta hospitalaria podrían derivar tanto del estrés alostático y fisiológico que los pacientes experimentan en el hospital como de los efectos persistentes de la enfermedad aguda inicial. Al alta del paciente, los sistemas fisiológicos están alterados, las reservas están deplecionadas y el cuerpo no puede defenderse con eficacia de las amenazas para la salud.

Después del alta hospitalaria, casi la quinta parte de los pacientes de Medicare─aproximadamente 2,6 millones de personas mayores─tiene un problema médico agudo dentro de los 30 días, el cual requiere  una nueva internación. Los pacientes recién dados de alta tienen más riesgo de contraer una amplia gama de afecciones, muchas de las cuales tienen poco en común con el diagnóstico inicial.

Por ejemplo, en los pacientes internados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, una neumonía o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa de readmisión es la misma que el índice de admisión solo en el 37%, 29% y 36% de los casos, respectivamente. Las causas de readmisión, sin tener en cuenta el diagnóstico inicial, comúnmente incluyen: insuficiencia cardíaca, neumonía, EPOC, infección, afecciones gastrointestinales, enfermedad mental, alteraciones metabólicas y trauma.

La variedad de estos diagnósticos de readmisión ha sido puesta en evidencia en estudios basados en reclamos administrativos y la revisión de historias clínicas. Por lo tanto, es probable que esta observación no sea meramente del resultado de variaciones en la codificación. Otra prueba de la distinción de este síndrome es que la información acerca de la gravedad de la enfermedad aguda original no permite identificar cuál de los pacientes presentará un cuadro médico adverso que requiera una reinternación enseguida del alta.

¿De qué manera aparece el síndrome post-hospitalización?

Los pacientes hospitalizados no solo sufren una enfermedad aguda, la cual puede alterar marcadamente los sistemas fisiológicos, sino que también experimentan un estrés importante. Durante la hospitalización, los pacientes están habitualmente deprivados de los sistemas circadianos normales, mal alimentados, tienen dolor y disconfort, se enfrentan a situaciones desconcertantes y mentalmente desafiantes, regímenes medicamentos que pueden alterar la cognición y las funciones físicas, y permanecen limitados por el reposo en cama o la inactividad. Cada una de esas perturbaciones puede afectar la salud y contribuir a la aparición de deterioros importantes durante el período de recuperación temprana, incapacidad para rechazar la enfermedad y predisposición a la confusión.

Trastornos del sueño

Los investigadores han documentado la prevalencia y el riesgo de esos estímulos estresantes.  Por ejemplo, los pacientes hospitalizados suelen experimentar trastornos del sueño y hay estudios que han revelado anormalidades polisomnográficas como la reducción del tiempo de sueño y de las etapas R (movimiento rápido de los ojos (REM) y N3 (onda lenta) y un aumento en la etapa N1 (no REM). Esta interrupción del sueño puede motivar conductas incapacitantes y efectos fisiológicos: la deprivación del sueño provoca efectos adversos en el metabolismo, la función cognitiva, la función y coordinación físicas, la función inmune, la cascada de la coagulación y el riesgo cardíaco. Las alteraciones del ciclo sueño─vigilia pueden causar perturbaciones de los ritmos circadianos y tener efectos adversos, aun de manera independiente de la deprivación y las anormalidades del sueño. Estos trastornos ocurridos durante la hospitalización pueden provocar alteraciones del tipo jet-lag. Los estudios de las personas con jet-lag han revelado una mayor incidencia de humor disfórico, disminución de la función física, deterioro cognitivo y trastornos gastrointestinales.

Trastornos nutricionales

Las cuestiones nutricionales durante las hospitalizaciones pueden causar problemas pero con frecuencia reciben poca atención. En un estudio, un quinto de los pacientes hospitalizados ≥65 años tenían una ingesta promedio de nutrientes inferior al 50% de lo estimado para mantener su requerimiento calórico. Comúnmente, los pacientes reciben la orden de no tomar nada por boca durante determinados períodos, durante los cuales no son alimentados por métodos alternativos. Las cancelaciones y las citas para los procedimientos o análisis pueden extender esos períodos.

Para los pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica o que no pueden alimentarse por vía oral, suelen producirse retrasos en el cumplimiento de las necesidades nutricionales. Estas deficiencias, que raramente son consideradas a la hora del alta, pueden provocar una malnutrición calórica proteica. Friedmann y colaboradores han comprobado que el adelgazamiento y la hipoalbuminemia luego del alta son muy buenos predictores de readmisión dentro de los 30 días. Mientras tanto, la malnutrición afecta a todos los sistemas orgánicos dando lugar a la alteración de la curación de las heridas, al aumento del riesgo de infecciones y escaras, a la disminución de la función cardiorrespiratoria, a la mala evolución de las enfermedades pulmonares crónicas, al mayor riesgo de trastornos cardiovasculares y gastrointestinales y a una mala función física.

Trastornos cognitivos

En cuanto a la función cognitiva, los pacientes hospitalizados suelen hallarse ante diferentes profesionales de la salud pero tienen poco tiempo para aprender sus nombres o conocer su rol. Los turnos suelen ser impredecibles, y en los pacientes que todavía están bajo el efecto del estrés, la sobrecarga de información puede aumentar aún más es estrés y provocar confusión. En general, estos estímulos estresantes durante la hospitalización pueden causar delirio, el cual aumenta el riesgo post-hospitalización.

Dolor y analgesia

El dolor y otras molestias comunes en esos pacientes no suelen ser atendidos en forma adecuada y pueden provocar trastornos del sueño y del humor y deterioro cognitivo, mientras que está probado que influyen sobre las funciones inmune y metabólica.

Sedación

Por otra parte, los medicamentos para tratar los síntomas pueden afectar negativamente el período de recuperación temprana. A menudo, como parte del régimen terapéutico indicado al alta, se prescriben sedantes, en especial  benzodiacepinas. El efecto de los sedantes causa hipercatabolismo, inmunosupresión, hipercoagulabilidad y aumento de la actividad simpática. El exceso de sedación puede anular la sensibilidad y alterar la función cognitiva y el juicio, y también puede provocar trastornos por estrés postraumático. 

Debilitamiento muscular

Por último, los pacientes hospitalizados suelen debilitarse, de manera que los que recientemente han sido dados de alta suelen tener menos energía física, coordinación y fuerza, lo que los pone en mayor riesgo de accidentes y caídas. Estas limitaciones pueden también disminuir su capacidad para cumplir con las indicaciones pos alta hospitalaria, como por ejemplo pesarse todos los días. La capacidad para reasumir las actividades básicas o concurrir a las visitas de seguimiento programadas puede verse afectada.

Por qué es útil reconocer el síndrome post-hospitalización

El reconocimiento del síndrome post-hospitalización puede estimular el desarrollo de nuevas intervenciones para promover la recuperación. “Aunque necesitamos continuar mejorando la atención transicional y asegurarnos de que la condición por la cual el paciente fue inicialmente internado ha sido exitosamente tratada,” dicen los autores, “también necesitamos considerar los factores que durante la hospitalización y el período de recuperación temprana  favorecen la vulnerabilidad durante ese período.”

¿Qué se puede hacer ahora? 

Como mínimo, los autores recomiendan evaluar la condición del paciente antes del alta, considerando los detalles que van más allá de lo relacionado con la enfermedad inicial, como su capacidad funcional cognitiva y física y el estableciendo indicaciones y medidas de soporte apropiadas. Ellos también utilizan las estrategias de mitigación del riesgo que contemplan otros factores además de la causa de la hospitalización inicial y promueven la prevención de las infecciones, los trastornos metabólicos, el trauma y toda la gama de eventos que comúnmente ocurre durante este período de riesgo generalizado.

El conjunto de estrategias para mitigar el síndrome post-hospitalización y sus riesgos asociados podría incluir la consideración de los estímulos estresantes que probablemente contribuyen a la vulnerabilidad de los pacientes inmediatamente después del alta:

• Reducir las interrupciones del sueño
• Minimizar el dolor y el estrés
• Promover una buena alimentación
• Compensar las deficiencias nutricionales
• Optimizar el uso de sedantes
• Promover prácticas que reduzcan el riesgo de delirio y confusión
• Alentar el mantenimiento o la mejoría de la actividad física
• Facilitar las funciones cognitiva y física.

Conclusiones

Durante la internación, los médicos no solo deben dedicarse a las urgencias de la enfermedad aguda sino también deben buscar activamente la promoción de la salud fortaleciendo a los pacientes y aprovechando sus reservas fisiológicas. La atención del sueño, la nutrición, la actividad, la fuerza y el manejo cauteloso de los síntomas puede brindar grandes beneficios. Muchas intervenciones pueden ser similares a las que se aplican para reducir el delirio. Las internaciones más cortas favorecen aun más la preparación de los pacientes para una convalecencia exitosa desde el primer día.

Los autores afirman que si se logra poner en práctica estos conceptos en un intento por ayudar a los pacientes con enfermedades agudas, no se genera ningún peligro. “Necesitaremos difundir nuestros esfuerzos para reducir las readmisiones durante este período de alto riesgo explorando nuevos abordajes, para hacer que la hospitalización sea menos perjudicial y promoviendo el pasaje seguro de los pacientes de las salas de atención de agudos.”

Madres y médicas: una epopeya cotidiana

¿Quién se ocupará de darles una medalla? La carta de una pediatra americana y un texto de Virgina Wolf. Mujeres al borde...

Acepté una invitación para dar una charla en Michigan un martes de abril, aunque la fecha me resonó cual una campanilla distante. Un día o dos más tarde reconocí la campanilla: ese martes era el noveno cumpleaños de mi hijo.  Llamé para reprogramar la charla citando las complicaciones familiares tradicionales - sin especificar que la complicación real era mi propia incompetencia-.  El incidente me hizo sentir como una mala madre, una disertante visitante corrompida, y una mala persona - una apología de la autocrítica-.  No hubiera confesado este incidente ahora si una amiga no me hubiera mencionado hace poco que ella, inadvertidamente, aceptó cubrir una guardia el fin de semana que cumplía años su hija.  “Supongo que estaba usando mi mente laboral en lugar de utilizar mi mente hogareña”, suspiró sintiéndose culpable. 

Mi hijo mayor tiene 21 años, lo que significa que he sido una experta en familia y carrera profesional por más de dos décadas.  He pontificado sobre este tema en varios grupos y programas de radio.  Y no tengo derecho a quejarme por este rol porque pedí por él.  Escribí sobre tener a mi primer hijo mientras estaba en la universidad, haciendo un escándalo editorial al hablar sobre las complicaciones de mi vida.

A pesar de ello, no me gusta el podio de familia y carrera.  Desde la primera vez que me encontré parada delante de una habitación llena de mujeres tomando notas sobre mi vida, siempre sentí alguna irritación y vergüenza sobre el tema.  Imagínense, por ejemplo, a los estudiantes serios que preguntan formalmente si el mejor momento para tener hijos es durante la universidad o la residencia.  Reprimí mi inclinación maternal y de pediatra para decirles que, a su edad, deberían concentrarse en evitar embarazos no deseados.  En cambio les dije, honesta, pero inútilmente, que nunca hay un momento adecuado para tener un bebé.  Siempre será mucho trabajo, un tremendo gasto, un enorme compromiso que se prolonga en un futuro incierto, y una gran distracción para la carrera de medicina. Tener un bebé no es algo que uno hace por causa de la lógica; es algo que sucede cuando las fuerzas de los sentimientos, la emoción, la biología y quién sabe qué otra cosa te llega. 

Sean testigos de mi propia decisión sobre tener ese primer hijo: "Estoy en la universidad dependiendo económicamente de mis padres…Aún eres estudiante, Dios sabe dónde conseguirás un trabajo…No tenemos dinero, el departamento es pequeño, nos esperan trabajos pesados y un futuro incierto…¡Hey! ¡Tengamos un bebé! Es la mejor decisión que he tomado. 

            Llevar adelante familia y carrera nos da con seguridad una alegría egocéntrica en los propios preparativos domésticos y profesionales.  Miren a todas esas personas escuchando, dormitando y riendo; luego me dicen que bueno es escuchar a esas mujeres que verdaderamente lo han logrado. (¡Por qué, mi vida debería ser realmente de gran interés para todos sin excepción! ¡Tal vez de verdad sabía lo que estaba haciendo!) Al final, los preparativos domésticos y profesionales de otras personas no significan nada comparadas con las complejidades de tu propia vida agitada.  Dudo que alguien se haya ido alguna vez de una sesión de estas con una sola idea nueva o sorprendente.

(Impresionante, ¡esa oncóloga trabajó media jornada mientras sus hijos eran pequeños, luego regresó al trabajo de tiempo completo cuando ya se habían ido de la casa!.  Eh, ¡aquellos cirujanos mandaron a sus hijos a algo llamado “centro de atención de día”!).

Por varios años, tuve un ritual por la mañana cuando llegaba al centro de salud: saludar a Eileen, otra pediatra y madre de tres.  Nos asombraríamos, a menudo un poco tarde, por tener nuestras mentes llenas de sonidos no exactamente armoniosos de nuestros hijos peleando en el auto o al descubrir de repente que los disfraces caseros eran necesarios para el acto de primavera del viernes.  Tomaríamos profundas respiraciones, intercambiaríamos historias competitivas para determinar qué chicos habían sido más problemáticos, quiénes resultaron más perjudicados.  Podríamos reflejar en las montañas logísticas ya escaladas aquel día, los dramas y tensiones ya vencidos; todo apenas antes de empezar a trabajar.  Y nuestra taquigrafía para todo esto desplegó en una pregunta ceremonial: “¿Y dónde esta mi medalla?”.
Aquí esta la cuestión entre familia y carrera: no es un problema, o un tema especialmente para mujeres, o un áspero dilema ameno para comentarios ingeniosos.  Sólo es lo que representa mi vida: mi familia y mi trabajo, y apenas partes de mi misma, difíciles de clasificar, flotando alrededor de los límites.  No aceptaría ningún sistema cósmico para saber cómo hacerlo bien.  Simplemente lo viviré día a día y año a año, con algunos buenos momentos y otros malos. 

Las decisiones, grandes y pequeñas, que tomo a lo largo del camino, no se agregarán a una estrategia; lo harán a mi persona.  Y a pesar de que las mujeres raramente les piden a los hombres su opinión acerca de familia y carrera (quizás porque entendemos que, para el hombre, esto sólo es algo más de una vida ocupada y completa) es tan real para los hombres como lo es para las mujeres, que estas decisiones se agregarán a quiénes son.

Seguramente todos pasamos por “uno u otro”; este dúo estuvo en desuso por décadas.  Cada uno hace su propia combinación.  Yo podría emplear todo mi tiempo y energía en mis hijos, pero entonces no podría tener mi trabajo, y mi vida sería menos significativa.  O podría emplear todo mi tiempo y energía en mi trabajo, pero entonces no podría tener a mis hijos, y mi vida sería menos significativa.  Y eso es todo lo que hay que decir o hacer acerca de uno u otro, que me deja con una vida de logísticas no muy interesantes por enfrentar y algunas perspicacias por averiguar a lo largo del camino, que considero que es el que hay que escoger para uno mismo, el camino difícil.

Por ejemplo, la medicina atrae a la gente que tiende hacia lo obsesivo, lo que se puede manejar, y lo competitivo.  Podríamos sublimar esas cualidades al altruismo, pero muchos médicos se acercan a cada nuevo desafío con el deseo secreto de marcar bien la diferencia sobre la clase media.  Y el parentesco es aún otra oportunidad para llevar a cabo, o una serie continua de pequeñas oportunidades, dependiendo de cuán cuidadoso se sea en mantener la diferencia. 

Los suéteres, sombreros y mitones que yo tejí para mis niños cuando eran pequeños, fueron una expresión de mi afecto y un gesto hostil hacia aquellos padres que podrían tener más tiempo que yo para involucrarse en las escuelas de sus niños y para ir a las excursiones, pero quienes equipaban a sus niños para el invierno de Inglaterra con prendas ruines compradas en tiendas.  ¡Qué tal!

Por otro lado, cuando ven a alguien yendo al trabajo de ser padre, no sólo jornada completa sino también dedicación completa, con esa misma energía competitiva, tienen que temblar. Yo conozco a padres que decidieron tomarse por vocación, tiempo completo con sus niños, aplicando la misma intensidad con la que podrían hacer compañeros en una empresa grande de leyes, yendo todos los días para comprimir tantas horas como sea posible. He inculcado en mis niños (en autodefensa pura) una cautela sobre los padres demasiado atentos, en sentido que ese tipo de padres son simplemente los que se aparecerían en la escuela a liderar un proyecto especial o, Dios no quiera, a realizar una asamblea.

Mi hija Josephine, ahora una estudiante de secundaria, recientemente habló de forma inapropiada sobre una estimada amiga mía.  Mi amiga tiene el tipo de casa organizada que yo nunca ni siquiera aspiraría, atiende a sus niños con un espíritu deleitable, y frecuentemente se ofrece a ayudarme sobre los baches que yo misma he construido; ella no “trabaja fuera de la casa”, como decimos, pero trabaja realmente muy duro dentro de ella.  El padre de Josephine y yo nos sorprendimos cuando escuchamos su expresión tan inapropiada; siempre asumimos que ella había comparado nuestra propia casa con la de mi amiga y prefería la nuestra.  “Pensé que te agradaba”, dije.  “Me agrada”, dijo mi hija.  “Sólo que no comparto mucho su ética de trabajo”. Hubo una pausa, mientras se cruzaron las miradas paternas, y entonces: “¿Qué pensás de nuestra ética de trabajo?” Nos examinó por un segundo, obviando claramente a su padre, el profesor. “Yo pienso que mamá tiene una ética de trabajo muy buena”, dijo ella. “Pero pienso que debería ver más pacientes”.

Con todo lo que tengo entre mi familia y mi carrera, me siento la menos calificada para hablar acerca de familia y carrera.  Sí puedo hablar de todos mis viajes de negocios que se complicaron por la menor enfermedad de un hijo mío, de las vacaciones familiares,  alegradas por mi unión con algún paciente y llamando al centro de salud desde un teléfono público en algún país extranjero, para pedir que el laboratorio sea por favor verificado dos veces. O sobre lo predecible, la larga lista de actuaciones escolares a las que no asistí porque tenía pacientes citados (y la corta lista de actuaciones escolares en las que moví cielo y tierra para asistir sólo para no ver a mi hijo enojado, cantar en el gran número de segundo grado, porque él y otro niño estaban demasiado ocupados empujándose uno al otro y riéndose tontamente.) 

Y sí, aprendí lo que sé de pediatría como una madre de niños jóvenes y luego como una madre de niños más grandes. Yo era la única residente en mi clínica con un hijo, y cuando nos encuestaban a los residentes sobre niños y animales domésticos, acerca de la edad correcta para que los niños tengan su propia mascota, yo fui la única que dijo 18.  Mis experiencias familiares modelan mis palabras para con mis pacientes y mis respuestas a sus preocupaciones y a veces sabiendo que es mi día para recoger a los niños de sus actividades luego de la escuela, agrego una urgencia luego de mi último paciente del día. Mis niños tratan conmigo principalmente como una madre, pero ellos reconocen de vez en cuando mi perfil médico.  Cuando mi hijo mayor estaba en la escuela secundaria, lo acompañé a un chequeo médico y el doctor me echó del consultorio.  De regreso a casa, mi hijo dijo que estaba avergonzado por pensar que yo probablemente conocía exactamente lo que su doctor le había preguntado en privado. “Bien”, dije yo, “Sí, probablemente lo sepa pero eso no significa que conozca tus respuestas”. “Aun así”, dijo mi hijo, “es en cierto modo avergonzador”.  Estas son las conclusiones: a veces es útil tener una madre que es  doctor, a veces es neutro, y a veces es un dolor grande en el cuello. 

La familia y carrera

Cada mujer que conozco dice que todavía se considera como un problema de mujeres. Cada mujer médica que conozco es consciente que, a pesar de lo delicado que su propio acto equilibrado pueda ser, no se puede comparar con las dificultades y complejidades soportadas por otras mujeres en nuestros lugares de trabajo el personal de oficina, los asistentes de médicos, las mujeres que hacen malabares con los trabajos peor pagos, con mucho menos poder y autoridad, pero con las mismas necesidades familiares.  Y así como cada médico razonablemente inteligente llega a menudo a comprender que no todos los resultados son óptimos, entonces cada padre competente marginalmente aprende a aceptar las imperfecciones de nuestra actuación durante la asignación más importante de la vida.  Hagan lo mejor que puedan, cuenten sus bendiciones, e intenten limpiar lo derramado.

Podría haber tenido una carrera diferente en medicina si no hubiera tenido hijos. Podría haber criado a mis hijos de otra forma, o los hubiera tenido en diferentes momentos, si no me hubiera estado preparando para ser doctora y luego trabajando como tal.  Pero si hubiese tenido mis niños en diferentes momentos, entonces ellos serían diferentes niños y sólo hubiera anulado a las personas que más amo, en el dudoso proceso de anularme a mi misma. 

Al final, las cosas más difíciles sobre la vida familiar también son sus más grandes glorias: el repetitivo trabajo pesado diario de corta duración y las pequeñas alegrías diarias inesperadas, la acumulación de experiencias y recuerdos a menor escala, la frustración de lecciones que nunca se aprendieron, y las emociones ocasionales de progreso e inspiración. 

Piensen en esto: formar una familia se parece bastante a realizar atención primaria en pediatría, excepto que hay menos formularios que completar y no tenés que simular ser una experta.

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Angel de la casa:Virginia Woolf

Y mientras estaba escribiendo esta reseña, descubrí que, si quería dedicarme a la crítica de libros, tendría que librar una batalla con cierto fantasma. Y ese fantasma era una mujer, y, cuando conocí mejor a esta mujer, le di el nombre de la protagonista de una famosa poesía. "El Angel de la Casa". Ella era quien solía obstaculizar mi trabajo, metiéndose entre el papel y yo, cuando escribía reseñas de libros. Ella era quien me estorbaba, quien me hacía perder el tiempo, quien de tal manera me atormentaba que al fin la maté...

La describiré con la mayor brevedad posible. Era intensamente comprensiva. Era intensamente encantadora. Carecía totalmente de egoísmo. Destacada en las difíciles artes de la vida familiar. Se sacrificaba a diario. Si había pollo para comer, se quedaba con el muslo; si había una corriente de aire, se sentaba en medio de ella; en resumen, estaba constituida de tal manera que jamás tenía una opinión o un deseo propio, sino que prefería siempre adherirse a la opinión y al deseo de los demás. Huelga decir que sobre todo era pura. Se estimaba que su belleza constituía su principal belleza. Su mayor gracia eran sus rubores.

En aquellos tiempos, los últimos de la reina Victoria, cada casa tenía su Angel. Y, cuando comencé a escribir, me tropecé con él, ya en las primeras palabras.Proyectó sobre la página la sombra de sus alas, oí el susurro de sus faldas en el cuarto. Es decir, en el mismo instante en que tomé la pluma en la mano para reseñar la novela escrita por un hombre famoso, el Angel se deslizó situándose a mi espalda, y murmuró: "Querida, eres una muchacha, escribes acerca de un libro escrito por un hombre. Sé comprensiva, sé tierna, halaga, engaña, emplea todas las artes y astucias de nuestro sexo. Jamás permitas que alguien sospeche que tienes ideas propias. Y, sobre todo, sé pura". Y el Angel intentó guiar mi pluma."

"Me volví hacia el Angel y le eché las manos al cuello. Hice cuanto pude para matarlo. Mi excusa, en el caso de que me llevaran ante los tribunales de justicia, sería la legitima defensa. Si no lo hubiera matado, él me hubiera matado a mí. Hubiera arrancado el corazón de mis escritos. Sí, por cuanto, en el mismo momento en que puse la pluma sobre el papel, descubrí que ni siquiera la crítica de una novela se puede hacer, si tener opiniones propias, sin expresar lo que se cree de verdad, acerca de las relaciones humanas, de la moral y del sexo. Y, según el Angel de la Casa, las mujeres no pueden tratar libre y abiertamente esas cuestiones. Deben servirse del encanto, de la conciliación, deben, dicho sea lisa y llanamente, decir mentiras si quieren tener éxito.

En consecuencia, siempre que me daba cuenta de la sobra de sus alas o de la luz de su aureola sobre el papel, cogía el tintero y lo arrojaba contra el Angel de la Casa. Tardó en morir. Su naturaleza ficticia lo ayudó en gran manera. Es mucho más difícil matar a un fantasma que matar una realidad. Siempre regresaba furtivamente, cuando yo imaginaba que ya lo había liquidado. Pese a que me envanezco de que por fin lo maté, debo decir que la lucha fue ardua, duró mucho tiempo, tiempo que yo hubiera podido dedicar a aprender gramática griega, o a vagar por el mundo en busca de aventuras. Pero fue una verdadera experiencia, una experiencia que tuvieron que vivir todas las escritoras de aquellos tiempos. Entonces, dar muerte al Angel de la Casa formaba parte del trabajo de las escritoras.